A Dona Railda tem 41 anos, mora no Zerão, em Macapá, e é atendida na UBS Padre Raul Matte. Operadora de caixa, escala de seis por um. O último preventivo foi quatro anos atrás, e não é descuido: a unidade abre de sete às cinco, e o caixa também. Veio porque a agente comunitária bateu três vezes: "Deu alterado, doutor?"

O ensaio HPV FOCAL (Ogilvie GS et al., JAMA, 2018; doi 10.1001/jama.2018.7464): randomizado em 19.009 mulheres de 25 a 65 anos na Colúmbia Britânica, teste de DNA-HPV por captura híbrida, 13 tipos, sem genotipagem — não o PCR genotipado do SUS — contra citologia, com coteste de saída nos dois braços, 48 meses.

O que a gente discute:

• Na entrada o exame novo achou mais lesão de alto grau. No fim dos quatro anos, achou a mesma quantidade: 89 contra 93. O desfecho de saída dá 2,3 contra 5,5 por mil, mas o cumulativo empata — e esse segundo número não está no resumo do artigo.
• Em contagem de gente: no exame de saída, são 311 mulheres rastreadas (195 a 676) para adiantar uma lesão, não para evitar uma — no total dos quatro anos não é uma lesão a menos.
• O pedágio da entrada é colposcopia, e ele tem número: uma a mais a cada 38 mulheres na primeira rodada. E ele não acumula — no total dos quatro anos a diferença fica em 4,7 por mil, num intervalo que atravessa o zero.
• Colposcopia negativa não devolve a paciente ao risco de rotina. Entre as que tiveram colposcopia sem lesão numa rodada anterior, o grau dois pra cima no exame de saída foi de 43 por mil, contra cerca de 20 no ensaio inteiro. É por protocolo, e a informação é dela.
• A tabela de etnia tem cinco categorias, e nenhuma é negra — não é que sejam poucas, é que não existe a linha. A cor foi registrada, literal, para garantir que a randomização era verdadeira, e não há análise separada por cor. A Dona Railda é uma mulher negra.
• Nada deste episódio se aplica a mulher vivendo com HIV. O corpo do artigo exclui quem era HIV positiva ou estava em imunossupressão, e o resumo da revista diz só a segunda metade: a palavra HIV não aparece lá.
• O ensaio foi atrás de quem não procurou, pelo registro provincial: 76.422 convidadas, 43.645 nunca responderam, 33 em cada 100 entraram. O programa mais organizado que existe levou um terço das que chamou. E o resultado vale para as que vieram e assinaram.
• A diretriz brasileira de 2025 não para na reconvocação: recomenda autocoleta pelo agente comunitário em visita domiciliar, forte e com certeza alta, até quatro vezes mais adesão. Com duas ressalvas dela mesma: a conta de custo não modelou autocoleta, e se o exame pedir citologia a mulher volta à unidade.
• O benefício é de 30 pra cima. Entre 25 e 29 o primário não é significativo — intervalo até 1,02 — e no total dos quatro anos o braço do vírus achou mais grau dois nelas, 59 contra 53. A diretriz brasileira não finge que demonstrou: condicional, certeza baixa.
• ⚠️ O exame que você pede amanhã é o que a sua unidade oferece. Na maior parte do Brasil ainda é o preventivo, e o Ministério manda manter assim por enquanto. O caso foi montado onde o exame novo já chegou, e a oferta na unidade dela não foi verificada.
• E o episódio divide com a semana passada o desfecho substituto: o registro do ensaio chama o grau três de marcador substituto, e grau três não é câncer nem morte. Financiamento público, e 6 de 15 autores com estudos pagos por Hologic e Roche.

Para levar no bolso: em quatro anos, o teste de HPV não achou mais doença que o preventivo, nem menos. 89 contra 93. Achou a mesma doença mais cedo, com uma ida a menos ao posto. Ele não poupa diagnóstico, poupa consulta. E consulta poupada só vira cuidado se for gasta com quem nunca veio.

Na quinta: outro exame que devolve um número em vez de um diagnóstico. Quando é que saber mais cedo é cuidado, e quando é só sair da sala com uma etiqueta?

A Dona Lindalva tem 70 anos, mora no Jacintinho, em Maceió, e há catorze anos renova a mesma receita azul de clonazepam de dois em dois meses, porque a lei obriga. Hoje chega com meia folha de caderno dobrada em quatro e uma pergunta escrita: "Doutor, dá pra eu sair disso?"

EMPOWER (Tannenbaum C et al., JAMA Intern Med, 2014): randomizado por conglomerado em 30 farmácias de Quebec, 303 idosos em uso crônico de benzodiazepínico e polifarmácia, seis meses de seguimento. A intervenção foi um folheto de oito páginas enviado pelo correio ao próprio paciente.

O que a gente discute:

• 40 de 148 pararam de renovar em seis meses, 27%, contra 7 de 155, 4,5% — 23 pontos, intervalo 14 a 32, sem p publicado e sem p inventado. De 3 a 7 envelopes por uma saída. E não renovou não é não tomou: um degrau antes do que interessa.
• O paciente inicia, mas quem decide é o profissional. De 123 seguidas no braço do envelope, 76 levaram o assunto a médico ou farmacêutico, e dos 38 que pararam, 29 passaram por essa conversa. Não é comparação sorteada, e a causa é ambígua: quem decidiu parar é que foi conversar.
• E entre os que desistiram, o obstáculo mais comum foi um profissional de saúde. São 17 das 52 que receberam o envelope e decidiram não tentar, 33% — autorrelato, um só braço, lembrança de meio ano.
• 27% pode não ser mais do que já se tinha. Um estudo com carta do médico de família deu 24% contra 12%. Nos braços ativos, 24 e 27 — o dobro de efeito vem do comparador, que quase não se mexeu. Não é sorteio: são dois estudos diferentes.
• O folheto aponta para outro comprimido em três lugares, e cinco dos quarenta trocaram por outro sedativo. Sem contar essas trocas como vitória: 35 de 148, 19 pontos.
• A quem isto não representa: os 27% saem de 11% dos elegíveis — de 2.716 com o critério, 303 sorteadas, e 1.853 sem interesse, que recusaram um estudo com entrevista em casa e diários, não um envelope. Raça e renda ninguém mediu: não há linha de cor na tabela.
• O registro de 2010 lista quatro desfechos secundários, e um era o sono, por diário. Nenhum dos quatro foi publicado — não é acusação de ocultação: ninguém sabe, e esse é o ponto. Queda e fratura, o motivo de o ensaio existir, não foram medidas.
• Os 42% com sintomas na descida não têm comparador: autorrelato num braço, lembrança de meio ano. Os 32% contra 38% do comprometimento cognitivo leve também não, por outro motivo: a lista de espera recebeu o folheto depois, e a análise juntou os braços. Contraste observado, e não fala de demência: nota baixa saiu de propósito.
• A receita azul já obriga reencontrar o prescritor a cada 60 dias, seis vezes por ano. A consulta já existe. O que falta é o envelope.

Para levar no bolso: o folheto não tirou o comprimido de ninguém, ele pôs o paciente na frente do médico com a pergunta pronta. E entre os que desistiram, quem mais atrapalhou foi um profissional de saúde.

Na terça: varrer um cadastro, convidar quem não pediu nada, mudar a receita de quarenta e não medir saúde. Quando é que procurar quem não procurou vira cuidado, e quando vira só achar?

O Seu Antenor tem 63 anos, é marceneiro no bairro Santa Terezinha, em Cuiabá, e há doze anos renova a mesma receita de clonazepam. Dessa vez ele faz outra pergunta: "Doutor, e no lugar disso, tem o quê?"

HABIT (Kyle SD et al., The Lancet, 2023; doi 10.1016/S0140-6736(23)00683-9): randomizado em 35 unidades básicas inglesas, 2018 a 2020, 642 adultos com insônia, seis meses de seguimento. Um braço: folheto de higiene do sono. O outro: o folheto mais quatro sessões de restrição de sono com a enfermeira — 86 minutos, duas presenciais e duas por telefone.

O que a gente discute:

• A gravidade da insônia caiu de 17,7 na entrada para 10,9 na terapia contra 13,9 no folheto aos seis meses: diferença ajustada de 3,05 pontos (2,28 a 3,83). Mas o braço que ganhou perdeu o dobro de gente — 19,9% contra 9,3% — e não ao acaso: a faixa honesta é 2,2 a 3 pontos.
• Em contagem de gente, não de média: oferecendo a cinco ou seis pessoas, uma a mais responde.
• A terapia não faz ninguém dormir mais — faz passar menos tempo na cama. São 38 minutos menos, e o número sai por conta, não da tabela. Diário e punho dão o mesmo valor: pode ser confirmação ou repetição, porque o relógio mede sono numa janela que alguém marcou.
• Em quem já tomava comprimido o efeito foi metade: 1,81 contra 3,47 — é o paciente do título. É sinal, não efeito comprovado: interação 0,072, o ensaio não tinha tamanho para subgrupo, 5 dos 6 subgrupos fora do protocolo, e o número sai de 130 pessoas.
• Aos seis meses, o uso de comprimido era 13,4% num grupo e 12,3% no outro — sem diferença que o ensaio conseguisse mostrar, e ele não foi feito para responder isso.
• Custo: dez vezes abaixo do limite inglês para dizer que um tratamento vale a pena.
• Nenhum dos dois braços é o que a diretriz recomenda. Restrição de sono é um dos seis componentes da terapia comportamental, isolado — não a terapia completa, que a diretriz põe em 4 a 8 sessões de 60 a 90 minutos. E higiene do sono isolada a diretriz brasileira não recomenda.
• A quem este ensaio não se aplica: 212 pessoas saíram na triagem por trabalhar em turno e 83 porque o sono ruim vinha de criança pequena, de cuidar de alguém ou de barulho em casa — critério de elegibilidade. Para esses, a insônia que mais entra na unidade básica, o ensaio não diz nada.
• Validade externa: 97% das pessoas eram brancas, e os próprios autores escreveram isso na lista de limitações.

Para levar no bolso: quatro conversas com a enfermeira não fazem ninguém dormir mais, fazem passar menos tempo na cama. A insônia melhora de verdade, e o comprimido continua na receita.

Na quinta: quem já tentou tirar o comprimido, e quantos de fato saíram. Se não se tira sem ter o que oferecer, talvez não se ofereça direito sem tirar.